○介護保険における給付の適正化のための被保険者情報の分析調査実施要綱

平成25年９月３日告示第30号

介護保険における給付の適正化のための被保険者情報の分析調査実施要綱

（目的）

第１条　この要綱は、峡南広域行政組合を構成する町（以下「構成町」という。）が介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。）第23条の規定に基づく指導又は助言（以下「指導等」という。）を行うため及び、法第115条の45第３項第１号に規定される事業として、峡南広域行政組合厚生支援課（以下「厚生支援課」という。）において被保険者の身体及び給付の状況確認のため、被保険者の要介護認定情報及びサービス利用情報並びに山梨県国民健康保険団体連合会より構成町へ提供される介護給付費適正化情報（別紙に掲げるものに限る。）（以下「被保険者情報」という。）の分析調査を実施するとともに、介護保険の給付が適正に行われるよう必要な事務を行うことにより、介護保険における給付の適正化を図ることを目的とする。

（対象となる事業所）

第２条　法第８条第25項に規定する介護保険施設、法第41条第１項に規定する指定居宅サービス事業者、法第42条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者、法第46条第１項に規定する指定居宅介護支援事業者、法第53条第１項に規定する指定介護予防サービス事業者及び法第54条の２第１項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者（以下「サービス提供事業者等」という。）として、構成町の被保険者及び被保険者であった者に対しサービスを提供したサービス提供事業者等を対象とする。

（給付費の確認）

第３条　厚生支援課は、被保険者情報の分析調査を行い、給付費の請求に関し必要があると認めた場合は、当該給付費の請求を行ったサービス提供事業者等に対し、当該給付の請求内容の確認を行う。

２　確認は確認通知（様式第１号）をサービス提供事業者等へ送付し、文書の送付を受けたサービス提供事業者等は確認通知に同封されている回答書（様式第２号）に必要事項を記載し指定の期日までに厚生支援課へ返送することを原則とするが、簡易な確認においては、口頭により確認をすることができる。

３　厚生支援課は、前項により得た回答を指定の台帳（様式第３号）に付記するとともに、該当する町（以下「町」という。）へ対し結果を通知する。

４　第２項における回答書が指定の期日までに返送されない場合、厚生支援課は電話等により、確認通知の到達並びに回答状況の確認を行い、到達が確認できた後もサービス提供事業者等から必要な回答が得られない場合は、その旨を町へ報告する。

５　町は、前項により報告を受けた場合は、当該サービス提供事業者等に対し、回答の督促及び指導等を行う。

（給付費の返還）

第４条　厚生支援課は、前条により、サービス提供業者等が行った給付費の請求に誤りがあると認められる場合で、当該請求に基づく給付費の支払いが既に行われているときは、当該給付費の返還手続きを、当該サービス提供事業者等に促すことができる。

２　町は、前条により、サービス提供業者等が行った給付費の請求に誤りがあると認められる場合で、当該請求に基づく給付費の支払いが既に行われているときは、当該給付費の返還手続きが適正に行われたことを確認し、適正に行われていない場合は、当該サービス提供事業者等に対し必要な措置を講じる。

（給付費の再請求）

第５条　町は、前条により返還手続きがなされた後、サービス提供事業者等より再請求の申し立てが行われた場合は、根拠となる書類を確認しなければならない。ただし、サービス提供事業者の返還手続きと再請求が同時に行われ、かつ、町においてその請求に関し適正である確認ができている場合は、再請求時の書類の確認を省くことができる。

（研修会等の実施）

第６条　厚生支援課は、介護保険における給付の適正化を推進するため、構成町と連携し必要な研修会等を実施する。

（県への報告）

第７条　厚生支援課及び構成町は、指導等において必要を認めた場合は、本事業における内容等を県へ報告するものとする。

（その他）

第８条　この要綱に定めのない事項又は疑義に関しては、厚生支援課及び構成町が協議して定めることとする。

附　則

この要綱は、平成25年10月１日から施行する。

別紙（第１条関係）


医療情報との突合	番号	提供資料
	１	医療給付情報突合リスト（国民健康保険分）
	２	医療給付情報突合リスト（後期高齢者医療分）


縦覧点検	番号	提供資料
	★１	居宅介護支援請求におけるサービス実施状況一覧表
	★２	重複請求縦覧チェック一覧表
	★３	算定期間回数制限チェック一覧表
	４	単独請求明細書における準受付チェック一覧表
	５	要介護認定有効期間の半数を超える短期入所受給者一覧表
	６	入退所を繰り返す受給者縦覧一覧表
	７	居宅介護支援再請求等状況一覧表
	８	月途中要介護状態変更受給者一覧表
	９	軽度の要介護者に係る福祉用具貸与品目一覧表
	10	独自報酬算定事業所一覧表


給付実績を活用した情報提供	番号	提供資料
	１	全体総括表（支援事業所・支援事業所グラフ）
	２	全体総括表（サービス事業所・サービス事業所グラフ）
	３	更新認定被保険者一覧表
	４	サービス計画費作成体制状況一覧表
	５	運営基準減算状態の状況把握表
	６	介護支援専門員当たり給付管理票作成状況一覧表（保険者向け）
	７	訪問介護サービス提供責任者数の状況一覧表
	８	定員超過・人員基準欠如状態の継続表
	９	定員超過事業所一覧表
	10	１種類サービスによるサービス計画一覧表（総括表・明細表）
	11	同一・近似サービス事業所一覧表（総括表・明細表）
	12	支給限度額一定割合超一覧表（総括表・明細表）
	13	福祉用具貸与費一覧表（品目別・被保険者所在保険者）
	14	要介護度の偏りがある事業所一覧表
	15	提供サービス一回当たりの単位数に偏りがある事業所一覧表
	16	選択的サービス等提供後の受給者要支援状態推移状況一覧表（総括表・明細表）
	17	給付急増被保険者一覧表（保険者向け）
	18	支援事業所とサービス事業所の関係一覧表
	19	認定調査状況と利用サービス不一致一覧表
	20	要介護状態区分の変更履歴
	21	小規模事業所加算請求状況一覧表
	22	日常生活継続支援加算請求状況一覧表
	23	中山間地域等提供加算・独居高齢者加算算定受給者一覧表
	24	適正化等による申立件数・効果額（保険者向け）（総括表・明細表）
	25	居宅介護支援請求状況一覧表（総括表・明細表）
	26	訪問介護における特定事業所加算請求状況一覧表
	27	通所サービス請求状況一覧表
	28	他保険者利用の地域密着型サービス一覧表
	29	事業所の請求等決定状況一覧表（総括表・明細表）
	30	認知症対応型共同生活介護入居者一覧表
	31	受給者別給付状況一覧表
	32	受給者別給付状況一覧表（年度）

★山梨県国民健康保険団体連合会にて点検処理

様式第１号（第３条関係）

様式第２号（第３条関係）

様式第３号（第３条関係）