様式第１号（第３条関係）
文　書　番　号　　
年　　月　　日　　
　　　管理者　様
峡南広域行政組合　　　
代表理事　〇〇〇〇　　
介護サービス提供実績について（照会）
　　日頃より峡南地域の介護保険事業の運営に、ご理解ご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
　　さて、当組合では、介護保険の適正給付の観点から利用者に対する適切な介護サービスを確保するため、峡南５町の介護給付の適正化事業を推進しているところです。
　　今回、介護給付情報等の突合を行ったところ、下記の内容について確認が必要となりましたので、別紙により　　　　年　　月　　日（　　）までにご回答いただけますようお願いします。
　　お忙しいところ誠に恐縮ですが、ご協力の程よろしくお願いいたします。
記
照会番号		被保険者番号		
対象年月		被保険者氏名		
確認事項