様式第２号（第３条関係）
　別紙
記入日　　　　年　　月　　日　　
　　　峡南広域行政組合
　　　代表理事　〇〇〇〇　様
　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
介護サービス提供実績の照会について（回答）
　　照会のありました件について、下記のとおり回答いたします。
記
照会番号		被保険者番号		
対象年月		被保険者氏名		
●国保連合会へ過誤申立を行う場合は、申立理由コードの下２桁を必ず「42：適正化による過誤申立」と記載して下さい。	

担当者氏名　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　
※別紙（回答）のみご返送下さい。