第4号様式（第14条関係）
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備・一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機	設置届出書	
　　年　　月　　日　
峡南広域行政組合消防本部
消防長（署長）　　　　　　　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　(電話　　　　　番)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　	
防　火対象物	所在地	電話　　　　　　　番　	
	名称		主要用途		
設置　場　所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は　特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種　　　　　類	使　　用　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　　番	
	氏名		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備　考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　4　設備の種類欄には鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　5　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
6　※印の欄には、記入しないこと。
　7　当該設備の設計図書を添付すること。