第14号様式（第17条関係）
　届　出　書
年　　月　　日　
　峡南広域行政組合消防本部
　消　防　長　　　　　　　　殿
（消防署長）
届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話　　　　　番）
氏　名　　　　　　　印　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	１日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱い
方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間		
その他
必要な事項		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。