第12号様式（第15条関係）
道　路　工　事　届　出　書
年　　月　　日　
　峡南広域行政組合消防本部
　消　防　長　　　　　　　　殿
（消防署長）
届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　番）
氏　名　　　　　　　　印　　	
工事予定日時	自
至	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※　受　　　　　付　　　　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　工事施工区域の略図を添付すること。