第13号様式その２（第49条関係）
り　　 災　　 届　　 出　　 書
	
世　　帯　　員	氏名	年齢	性別	続柄	氏名	年齢	性別	続柄	

									

品　　　　　名	数量	単価	り災別	購入年月日	購入価格	損害見積額	備考	

								

								

								

内容物品のり災額の合計：　　　　　　　　　　　　　　　　円	※上記欄に記載できないときは続けて別紙に記載してください。	
内容物品の火災保険	被保険物品	契約会社名	契約年月日	保険金額	摘要	

						
						
注１　記載の要領は、家具、什器、衣類、寝具、器具工具、書画骨とう美術工芸品、貴金属宝石類、設備機械、現金、商品、半製品、原料、材料、その他の別に順序よく品名と損害額等をはっきり書いてください。
　２　り災欄には、焼損、水損、汚損、破損の別を記入してください。また購入年月日及び購入価格のはっきりしないものは省略してください。
　３　このり災届出書はあなたのり災証明書の参考資料となります。届出は４日以内にしてください。