第13号様式その１（第49条関係）

　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃　山梨県　　　　郡　　　　町　　　　において発生した火災によって、り災したので届け出します。
年　　月　　日　
　　消防署長殿
届出者住所　　　　　　　　　　　　番地　
届出者職業　　　　　　　　　　　　　　　
届出者氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　　年　　月　　日生（当　年）	
り災物件の所在地	山梨県　　　　郡　　　　町	
届け出者の関係	　・占有者　　・管理者　　・所有者	
り災前の建物の状況	建物の構造等	　　　　　造　　　　階建　　　　壁　　　　葺	
	用途		建築面積	㎡	延面積	㎡	
	建築年月日		建築後の経過年数	年	
	建築当時の価格	坪当　　　　　　　　円　・　総額　　　　　　　　円	
	増改築修理等の概要及び年月日	年　　　　 月 　　　　日	
	増改築修理等に
要した額	坪当　　　　　　　　円　・　総額　　　　　　　　円	
り　災　状　況	り災の別	焼失面積	水に濡れ汚れた面積	こわれた面積	
	建物	焼	㎡	㎡	㎡	
		見積額	円	円	円	
	建物	焼	㎡	㎡	㎡	
		見積額	円	円	円	
	その他	焼				
		経過年数				
		見積額	円	円	円	
建物等不動産の損害見積額：　　　　　　　　　　円（内容物品の損害は次頁へ）	
火災保険
り災建物の	被保険物件	契約会社名	契約年月日	保険金額	備考